Dit dossier is geen incident. Het is een inkijkje in hoe de staat reageert op haar eigen falen.

Wat deed ruim honderdduizend kilo vuurwerk in een woonwijk? Een vraag die bij iedereen direct door het hoofd schoot toen we twintig jaar geleden de eerste beelden zagen. Een vraag die we nog steeds hebben.

Wat Paul van Buitenen 1386 pagina's lang aantoont, is hoe lang er naar deze ramp door ambtenaren is toegewerkt, en hoe al twintig jaar deze casus onder het tapijt wordt geveegd. De aandacht wordt het liefst gevestigd op zondebokken, niet op de ambtenaren die het allemaal legaliseerden of verbeterpunten voor andere bedrijven en brandweer.

De Pikmeer-arresten geven overheden, politici en ambtenaren ongekende strafrechtelijke immuniteit, en werden daarmee door de Hoge Raad boven de wet geplaatst. Deze denkfout blokkeerde strafrechtelijk onderzoek naar de gemeente, foutieve blusvoorschriften die een kind al onderuit haalt, de goedkeuring vanuit Defensie en vele anderen. Dat gaf tunnelvisie op particulieren.

De recherche heeft honderden internationale rechtshulpverzoeken gedaan om aan te tonen dat er 12% meer en zwaarder vuurwerk zou liggen dan volgens de vergunning was toegestaan, maar vraagt zich niet af hoe er 158.500 kg in een woonwijk mocht (PDF). Met de helft was het aantal doden & gewonden of het rampgebied hooguit gehalveerd, nog steeds onacceptabel.

De Pavlov-reactie van Burgemeester Krikke was anderhalf jaar geleden hetzelfde. Voor Oud & Nieuw zat ze in een praatprogramma vol enthousiasme en bewondering te vertellen hoe hard er gewerkt werd aan de brandstapels in Duindorp en Scheveningen. Ze bezocht ze ieder jaar. Na de bijna-ramp bleef ze herhalen dat de stapels te hoog waren.

Dat vliegvuur ook ontstaat bij kleinere vreugdevuren vergeet ze, maar nog veel erger, zelfs de Onderzoeksraad voor de Veiligheid deed slaafs mee. De conclusies van deze “onafhankelijke” instantie zijn ongekend mild, en doen helaas geen uitspraak wat een veilige hoogte is voor zo'n vreugdevuur. Dat kan niet, want dan moeten ze de toegestane hoogte ook afkeuren.

Op precies dezelfde manier werd de vuurwerkramp toegedekt. Tijdens testen in Polen onder toezicht van TNO bleek zelfs simpel vuurwerk uit de laagste 1.4 categorie zich massaexplosief te gedragen. FOTO. De hele zeecontainer “veilig” ingepakt consumentenvuurwerk ging in 1 keer de lucht in. FOTO. De metalen delen lagen 500 meter verderop. FOTO. (Foto's via brandweervrijwilligers.)

TNO bracht zelfs foutieve teksten aan op de videobeelden om deze verrassing te maskeren. (PDF p103). De test was volgens hun plotseling het zwaarste 1.1 vuurwerk in plaats van het lichtste 1.4. Voor u en ik is zoiets gewoon fraude. Het IFV volgt TNO blind. (PDF). Ontoereikende adviezen van TNO worden nog steeds door vele gemeentes gebruikt om vergunningen te verlenen.

Bijvoorbeeld aan de vuurwerkdetailhandel in Nederland, op de laatste drie dagen van december. Daar wordt zo veel, zo snel verhandeld, dat het vuurwerk langer in een onbeveiligde vrachtwagen of winkel ligt, dan de bunker zonder plofdak. Een drukgolf kan niet weg, een massaexplosie wordt mogelijk, sprinklers reageren te laat. Deze winkels horen al decennia op industrieterreinen.

De toenmalige burgemeester durft met droge ogen te beweren dat vuurwerk niet als gevaarlijk werd gezien. Negen jaar voor de ramp in Enschede was er de klap van Culemborg. De brandweerinspectie deed aanbevelingen bij zes ministeries. Jongeren doorlopen in gemiddeld negen jaar hun middelbare school en beroepsopleiding, maar een setje bureauprofessionals leert niet van een ramp.

De laatste eigenaren van SE Fireworks en hun voorgangers waren bezig geweest hun bedrijf te verhuizen naar het buitengebied. Dat mocht niet, want ze hadden te weinig medewerkers. (PDF p93) Binnen Nederland grenst het verlengen van een bestaande vergunning aan ondoordacht anarchisme, maar een nieuwe vergunning wordt wel getoetst aan alle nieuwe wetgeving en inzichten.

Nu twintig jaar later zit die denkfout nog steeds in de vergunningsverlening. Het is de perfect solution fallacy. Een bedrijf mag zich niet stapsgewijs ontwikkelen naar een veiliger bedrijf. Afstand blijft de goedkoopste en meest effectieve veiligheidsmaatregel, deze ramp is primair een fout in de ruimtelijke ordening. Dit bedrijf hoorde middenin een lege polder.

Dit dossier is geen incident. Het is een inkijkje in hoe de staat reageert op haar eigen falen. Bang voor politieke gevolgen, bang de slachtoffers te moeten betalen wordt alles verdraaid, verzwegen, weggelakt, niet aan de Kamer gestuurd en zo verder. Een handelswijze die we zien met de racistische kinderopvangtoeslagaffaire, maar ook met corona.

Alle besluiten genomen vanuit een adviesorgaan die niets notuleert, die niet WOB-baar is en haar bronnen niet deelt. Mark Rutte is geen viroloog, maar geschiedkundige. Deze pandemie gaat een depressie veroorzaken, maar iedere reconstructie wordt uitgesloten. Mark Rutte is een ochtend per week docent, maar blokkeert ieder politiek, medisch en economisch leerproces.

Paul van Buitenen heeft zijn Magnus Opus opgeleverd. Een meesterwerk hoe we de fout in gaan. Welke incestueuze bestuurscultuur we hebben. Hoe we verkeerd omgaan met klokkenluiders die al jaren vertellen dat we de verkeerde mensen vervolgen en we ongekende risico's nemen vanwege vervalst onderzoek. Omdat we niet open en eerlijk evalueren, kunnen we niet leren of innoveren.

Als je niet leert van je fouten, zul je ze herhalen.

(videostills via docu RTV Oost)