Live zwaaien naar Donner en Dekker

De belangrijkste conclusies:
- De locatiedirecteur van het cellencomplex op Schiphol-Oost en de hoofddirectie van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) lieten hier de steken vallen.
- Al tijdens de brand liep het niet goed. Mensen uit de vleugel K, waar de brand woedde, werden na hun redding bij de celbewoners in vleugel J opgesloten. Zij zaten gezamenlijk in een luchtkooi, die echter dichtbij de plek lag waar de brand hevig woedde.
- De directeur van het complex was niet voorbereid op een massale evacuatie van bewoners. De centra wisten de eerste dagen soms niet wie ze opvingen, ook omdat de betrokkenen soms valse namen opgaven of niet meewerkten.
- Tijdens de brand was er acute zorg maar al in de eerste uren na de brand was er niet veel aandacht meer voor medische klachten zoals ademhalingsproblemen door de rook.
- De dagen en weken erna werd voor de vroegere bewoners van de vleugels J en K het detentieregime nauwelijks aangepast, terwijl hulpverleners dat wel adviseerden. Er was geen extra aandacht, geen extra activiteiten en geen ruimere bezoekregeling.