Geenstijl

Zoeken wie er schuldig is, is een vals dilemma. Hier hebben meerdere partijen steken laten vallen.

De fabrikant kwam in Pauw over als een charmante man. Een ondernemer die de klant centraal stelt, defecten snel repareert en zijn product sinds 2011 langzaam verbetert. Het voertuig werd toegelaten en dat gaf fabrikant, eigenaars en ouders een vals gevoel van veiligheid. Na zeven jaar ontwikkeling:

- Uit de testen blijkt dat een enkele onderbreking/verstoring in een stroompad (…) kan leiden tot het versnellen van het voertuig tot de hoogst ingestelde snelheid.

- In dat geval blijkt dat de bestuurder dan geen mogelijkheid meer heeft om de snelheid met het rechterhandvat (…) te regelen dan wel te matigen. De aandrijving blijft dan in de hoogste versnelling (…) staan.

- Ook de gasveer … kan afbreken waardoor eenzelfde situatie ontstaat.

- De bestuurder kan dan nog ingrijpen met de handrem, maar gebleken is dat die niet krachtig genoeg om de Stint dan te laten stoppen. PDF ILT

In Pauw gaf de fabrikant afgelopen maandag toe dat een kapot gasveertje regelmatig voorkomt, waardoor deze niet meer als rem of dodemansknop werkt. Gebruikers zien loslaten hendel als remactie, en zo doet het bedrijf het ook voor. 

De directeur ziet de ernst van een kapot veertje niet in, want de bestuurder kan toch met de hand de hendel op nul zetten of de contactsleutel omdraaien? (Behalve dat uit de bedrijfsvideo blijkt dat het contactslot en handvat inclusief gashendel beide dol kunnen draaien.) 

Iemand die geconfronteerd wordt met een onverwacht defect, heeft enige tijd nodig om na te denken. De fabrikant verwacht onterecht dat een bestuurder niet in paniek raakt, direct meerdere opties overweegt en ook nog eens direct de juiste kiest. Tijdens het onderzoek naar de passagiersvlucht die in de Hudson landde, bleek zo'n proces twintig seconden te duren. 

De ILT, de fabrikant en de uitzending van Pauw hebben experimenteel bevestigd dat een kabelbreuk kan leiden tot een op hol geslagen Stint. Pauw zond dat zelfs uit. Helaas ging het Kamerdebat voornamelijk over een dame die haar proces-verbaal bij de Amsterdamse politie deels herriep en een ILT die voortschrijdend inzicht heeft ten opzichte van haar eerste rapport.

Verkeerde veiligheidsfilosofie

De computer van de Stint zou een gebroken kabel moeten herkennen, of het systeem hoort zo ontworpen te zijn dat een kabelbreuk elektronisch hetzelfde effect heeft als bediening noodknop of gashendel in nulstand. De zwarte gaskabel die een stuursignaaltje van de hendel naar de motor moet brengen, is helaas uitgevoerd als een antenne voor storingen. 

Een wisselend magnetisch veld van een naderende trein wekt in slecht afgeschermde bedrading inductiestromen op, en die zijn soms sterk genoeg om een besturingssignaal te overschreeuwen of zelfs de bestemming daarvan te slopen. Peter Coppens zegt in deze video “voedt de motor”, waar hij stuurt bedoelde (de drie dikke rode kabels voeden de elektromotor).

Alle elektra moet van de grond af opnieuw worden ontworpen. Niet alleen de gewenste werking verzorgen, maar ook kijken hoe onderdelen falen en bepalen wat er dan gebeurd. De directeur vindt dit soort scenario's nog steeds te hypothetisch, het kwartje is nog niet gevallen. Het apparaat moet fouttolerant worden (noodknopje?) en nieuwe regelgeving moet dat eisen.

Gebrekkige regelgeving

De regeling bijzondere bromfietsen is onder de streep een maas in de wet. Dat gat werd opgerekt door een ministerie die niet luisterde naar negatieve adviezen. De toezichthouder keurde zeer beperkt en gedoogde onduidelijk wijzigingen. De Raad voor de Veiligheid gaat onderzoek doen naar het toelatingsproces, deze regelgeving en de handhaving.

De overheid verwachtte zelfregulatie van de sector. Mensen die vooral pedagogisch onderlegd zijn, moeten zich buigen over technische vraagstukken, zonder de luxe van aangereikte normen. Welk rijbewijs? Hoe vaak keuren? Welke specifieke instructies? Welk preventief onderhoud? Wat is een veilige route?

De blinde machinist

PVV en ProRail zijn het eens over gelijkvloerse spoorwegovergangen. Ze blijven levensgevaarlijk, en per overgang moet gekeken worden wat een oplossing is: een sluiting, een tunnel of een brug. De Onderzoeksraad voor de Veiligheid deed vanwege een reeks eerdere ongevallen onderzoek naar dit soort kruisingen en kwam eind 2016 tot vernietigende conclusies:

Mensen op de overgang kunnen calamiteiten niet snel genoeg melden aan de machinist of de verkeersleiding. De machinist heeft slecht zicht op een overgang. (Iets dat met livestreaming via 4G al opgelost kan worden.) De remweg van een trein is soms langer dan het spoor dat de machinist kan zien, en daardoor rijdt deze op goed geluk door de bocht of over een kruising.

Useless Blame Game

Het Kamerdebat en rechtszaak maken van dit drama een verbaal steekspel. Zoeken wie er schuldig is, is een vals dilemma. Hier hebben meerdere partijen steken laten vallen. De fabrikant, de minister en de wegbeheerder. Alleen een unieke samenwerking waarin fout op fout werd gestapeld maakt zo'n ongeluk mogelijk. Er is genoeg leed en genoeg schuld voor alle betrokken partijen. 

Maak geen ruzie, voorkom herhaling.